診療報酬請求代行業務契約書とは？
診療報酬請求代行業務契約書とは、医療機関が行う診療報酬請求業務（いわゆるレセプト業務）の一部を、外部の専門事業者に委託する際に締結する契約書です。診療報酬請求は、健康保険法や診療報酬点数表などの複雑な制度に基づき行われるため、記載ミスや解釈違いがあると返戻や査定、最悪の場合は行政指導につながる可能性があります。そのため、業務を外部に委託する場合には、業務範囲や責任の所在、個人情報の取扱いを明確にした契約書を締結することが不可欠です。本契約書は、医療機関と請求代行業者双方を法的に守るための重要な書面といえます。
診療報酬請求代行業務契約書が必要となるケース
診療報酬請求代行業務契約書は、次のような場面で特に必要となります。
- レセプト業務を院外の事業者へ委託する場合
- 人手不足や業務負担軽減のために請求業務を外注する場合
- 返戻・査定対応のみを専門業者に依頼する場合
- 電子レセプト作成や請求データ提出を外部委託する場合
口頭や簡易な覚書のみで業務を開始してしまうと、業務範囲の認識違いや責任の押し付け合いが発生しやすく、トラブルの原因となります。契約書を作成することで、こうしたリスクを事前に回避できます。
診療報酬請求代行業務契約書に盛り込むべき主な条項
診療報酬請求代行業務契約書には、最低限、以下の条項を盛り込むことが重要です。
- 業務内容・業務範囲
- 業務の性質（雇用関係の否定）
- 報酬・支払条件
- 再委託の可否
- 秘密保持義務
- 個人情報の取扱い
- 責任範囲・損害賠償
- 契約期間・解約条件
- 準拠法・管轄裁判所
これらを網羅的に定めることで、実務上の不安要素を大きく減らすことができます。
条項ごとの解説と実務上のポイント
1. 業務内容・業務範囲条項
業務内容条項では、乙（代行業者）がどこまで業務を行うのかを具体的に記載します。レセプト作成補助なのか、点検のみなのか、請求データ提出まで含むのかを曖昧にすると、後に「そこまでの業務は契約外」といった争いが生じやすくなります。
2. 業務の性質（雇用関係否定）条項
診療報酬請求代行は、業務委託で行われるのが一般的です。そのため、契約書上で雇用関係がないこと、指揮命令関係がないことを明記しておく必要があります。
この条項がないと、労働法上のトラブルに発展するリスクがあります。
3. 報酬条項
報酬条項では、報酬額だけでなく、支払期日や支払方法、振込手数料の負担者まで定めておくことが重要です。特に月額固定報酬か、件数に応じた従量制かは、後々のトラブルを防ぐためにも明確にしましょう。
4. 秘密保持・個人情報条項
診療報酬請求業務では、患者の個人情報や診療内容といった極めて機微な情報を扱います。そのため、秘密保持義務と個人情報の安全管理措置を契約書上で明確に定めることが不可欠です。契約終了後も義務が存続する旨を記載する点も重要なポイントです。
5. 責任範囲・損害賠償条項
診療内容の適否や最終的な診療報酬算定の責任が誰にあるのかを明確にすることは非常に重要です。一般的には、診療行為や算定の最終責任は医療機関に帰属する旨を定め、代行業者は善管注意義務の範囲で責任を負う形が採用されます。
6. 契約期間・解約条項
契約期間を定めるとともに、中途解約が可能かどうか、解約時の通知期間を定めておくことが重要です。特に医療機関側の事情で委託先を変更する可能性がある場合には、柔軟な解約条項を設ける実務上のメリットがあります。
診療報酬請求代行業務契約書を作成する際の注意点
- 法令や行政通知の改正に対応できる内容にする
- 業務範囲を抽象的にしすぎない
- 個人情報保護条項を形式的にしない
- 他社契約書の流用やコピーをしない
- 必要に応じて専門家の確認を受ける
特に診療報酬制度は改正頻度が高いため、契約内容が現行制度に適合しているか定期的に見直すことが重要です。
まとめ
診療報酬請求代行業務契約書は、医療機関と代行業者の双方にとって、業務の円滑化とリスク管理を支える重要な契約書です。業務範囲、責任分担、個人情報保護を明確に定めることで、無用なトラブルを防ぎ、安心して業務委託を行うことができます。無料のひな形を活用する場合でも、自院・自社の実態に合わせて調整することが不可欠です。必要に応じて専門家の助言を得ながら、適切な契約書を整備しましょう。
