無料から始めて今日から使える電子契約サービス「マイサイン(mysign)」

産後骨盤矯正同意書(整骨院・接骨院)

産後骨盤矯正同意書(整骨院・接骨院)は、産後骨盤矯正施術を受ける患者に対し、施術内容、期待される効果、リスク、料金、健康状態の申告、個人情報の取扱いなどを説明し、十分な理解と同意を得るための書面です。施術トラブルの予防と安全な施術環境の整備に役立ちます。

契約書名
産後骨盤矯正同意書(整骨院・接骨院)
バージョン / ファイル
1.00 / Word
作成日 / 更新日
特徴
産後骨盤矯正施術に特化し、施術内容やリスク、患者の健康状態確認まで包括的に整理しています。
利用シーン
整骨院・接骨院で産後骨盤矯正を自費施術として提供する場合/初回カウンセリング時に施術内容や注意事項を説明し、患者の同意を取得する場合
メリット
施術前に患者との認識を統一し、説明不足によるトラブルやクレームの予防につながります。
ダウンロード数
9件
今日から使える電子契約サービス
mysign(マイサイン)ロゴアイコン mysign(マイサイン)電子契約サービス

法的に安心・送信コスト0円・契約相手はログイン不要

今すぐ無料で始める
マイサインとは

マイサイン(mysign)はフリープランでも機能が充実!

無料ダウンロードについて
「産後骨盤矯正同意書(整骨院・接骨院)」の本ひな形の利用にあたっては、必ず「契約書ひな形ダウンロード利用規約」をご確認ください。無料ダウンロードされた時点で、規約に同意いただいたものとさせていただきます。

産後骨盤矯正同意書(整骨院・接骨院)とは?

産後骨盤矯正同意書とは、整骨院・接骨院が産後の患者に対して骨盤矯正施術を提供する際に、施術内容や期待される効果、想定されるリスク、施術を受ける上での注意事項などを事前に説明し、患者から十分な理解と同意を得るための書面です。妊娠・出産によって女性の身体は大きく変化します。出産後は骨盤周囲の靭帯や筋肉が回復途中にあり、腰痛や股関節痛、姿勢の変化、育児による身体への負担など、さまざまな不調が現れることがあります。そのため、多くの整骨院・接骨院では産後骨盤矯正を提供しています。しかし、産後骨盤矯正は医療行為ではなく、症状改善や体型変化を保証するものではありません。患者によって身体の状態や回復速度が異なるため、期待する結果が得られないケースや、一時的な痛み・筋肉痛などが生じることもあります。このような認識の違いによるトラブルを防ぐためにも、施術前に産後骨盤矯正同意書を交付し、十分な説明と同意を得ることが重要です。

産後骨盤矯正同意書が必要となるケース

産後骨盤矯正同意書は、次のような場面で活用されます。

  • 整骨院・接骨院で産後骨盤矯正を自費施術として提供する場合 →施術内容や料金、施術計画について事前に説明できます。
  • 初回来院時のカウンセリングを実施する場合 →患者の身体状況や既往歴を確認し、安全な施術につなげられます。
  • 帝王切開後や出産方法に応じた施術を行う場合 →施術の適否や注意事項を明確にできます。
  • 回数券や継続コースを案内する場合 →施術効果には個人差があることを説明し、誤解を防止できます。
  • 施術中のリスク説明を行う場合 →一時的な痛みや筋肉痛などの身体反応について事前に理解を得られます。

産後骨盤矯正は美容目的だけでなく、身体機能の回復を目的とするケースも多いため、患者との信頼関係を築くうえでも同意書の整備は欠かせません。

産後骨盤矯正同意書に盛り込むべき主な条項

一般的には、次のような項目を記載します。

  • 施術目的
  • 施術内容
  • 施術効果と限界
  • 施術に伴うリスク
  • 施術を受けられない場合
  • 健康状態の申告義務
  • 施術中の申告義務
  • 施術計画
  • 料金・支払方法
  • キャンセル規定
  • 個人情報の取扱い
  • 免責事項
  • 署名・同意欄

これらを明確に定めることで、患者と施術者双方が安心して施術を進められる環境を整備できます。

条項ごとの解説と実務ポイント

1. 施術目的

産後骨盤矯正の目的を具体的に記載します。

例えば、

  • 骨盤周囲のバランス調整
  • 姿勢改善
  • 腰部・股関節の負担軽減
  • 身体機能の回復支援

などを記載することで、患者が施術目的を正しく理解できます。また、「美容効果を保証するものではない」ことも併せて説明しておくことが重要です。

2. 施術内容

どのような施術を実施するのかを説明します。

代表例として、

  • 手技療法
  • 骨盤調整
  • 筋膜リリース
  • ストレッチ
  • 運動療法
  • セルフケア指導

などがあります。身体の状態によって施術内容が変更される可能性も明記しておくと安心です。

3. 効果と限界

患者とのトラブルで最も多い原因の一つが「期待していたほど改善しなかった」という認識の違いです。

そのため、

  • 効果には個人差があること
  • 症状改善を保証するものではないこと
  • 継続施術が必要な場合があること
  • 生活習慣によって改善状況が変わること

を具体的に記載しましょう。

4. リスク説明

安全な施術であっても、身体には一時的な反応が現れることがあります。

代表例として、

  • 筋肉痛
  • 違和感
  • だるさ
  • 軽度の痛み
  • 可動域の変化による違和感

などがあります。事前説明を行うことで、患者の不安軽減にもつながります。

5. 健康状態の申告

施術前には必ず健康状態を確認します。

確認事項としては、

  • 出産日
  • 自然分娩・帝王切開の別
  • 既往歴
  • 服薬状況
  • 持病
  • 医師からの指示

などが重要です。虚偽申告や申告漏れによる事故防止にも役立ちます。

6. 施術中の申告義務

施術中に異常を感じた場合は直ちに申し出てもらう旨を定めます。

例えば、

  • 強い痛み
  • しびれ
  • 吐き気
  • めまい
  • 気分不良

などを例示すると分かりやすくなります。

7. 料金・キャンセル規定

料金に関するトラブルを防ぐため、

  • 施術料金
  • 回数券
  • 継続コース
  • キャンセル料
  • 予約変更方法

を明確に定めましょう。特に自費施術では料金に関する認識違いが起こりやすいため、重要な条項です。

8. 個人情報の取扱い

患者から取得した情報について、

  • 利用目的
  • 保管方法
  • 第三者提供の有無
  • 法令遵守

を明記します。個人情報保護法に沿った運用を行うことが重要です。

9. 免責事項

免責条項では、整骨院・接骨院が責任を負わない範囲を整理します。

例えば、

  • 施術効果には個人差があること
  • 患者の申告漏れによる事故
  • 医師の指示に反した施術希望
  • セルフケア未実施による悪化
  • 既往症や自然経過による症状変化

などを記載しておくと、後日の紛争予防につながります。

産後骨盤矯正同意書を作成する際の注意点

  • 施術効果を保証する表現は使用しない 「必ず治る」「必ず痩せる」などの表現は避け、期待される効果として説明しましょう。
  • 医療行為との違いを明確にする 整骨院・接骨院の施術は診断や治療ではないことを説明しておくことが重要です。
  • 出産方法や体調を十分確認する 帝王切開や医師の安静指示がある場合などは施術の適否を慎重に判断しましょう。
  • 健康状態の変更は都度確認する 施術開始後も体調や服薬状況に変化があれば再確認する運用が望まれます。
  • 説明内容を記録として残す 同意書への署名だけでなく、説明日や担当者名も記録しておくことで、万一のトラブル時にも説明義務を果たしたことを証明しやすくなります。

まとめ

産後骨盤矯正同意書は、整骨院・接骨院が患者へ安全かつ適切に施術を提供するための重要な書類です。施術内容や期待される効果だけでなく、リスクや施術の限界、健康状態の確認、料金、免責事項まで明文化することで、患者との認識の相違を防ぎ、安心して施術を受けられる環境を整えることができます。また、同意書は施術院の説明責任を果たすための証拠資料としても重要な役割を担います。法令や業界ガイドライン、院内の施術方針に合わせて内容を定期的に見直し、常に適切な運用を行うことが、信頼される整骨院・接骨院づくりにつながります。

本ページに掲載する産後骨盤矯正同意書(整骨院・接骨院)のひな形および解説は、一般的な参考情報として提供するものであり、特定の取引・案件への法的助言を目的とするものではありません。実際の契約締結に際しては、専門家(弁護士等)への確認を強く推奨いたします。

mysign運営チームロゴ

マイサインの電子申請システム 運営チーム

株式会社peko(mysign運営)|mysign(マイサイン) 運営チーム

株式会社pekoが運営する電子契約サービス「mysign(マイサイン)」の運営チームメンバー。法令遵守と信頼性の高い契約運用をテーマに、電子署名や契約実務に関する情報を発信しています。

 
 
今日から使える電子契約サービス
mysign(マイサイン)ロゴアイコン mysign(マイサイン)電子契約サービス

法的に安心・送信コスト0円・契約相手はログイン不要

今すぐ無料で始める

最短1分で契約スタート